ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA (ICT).

Se define como el déficit neurológico temporal, focal o retiniano, causado por una alteración vascular y que tiene una duración menor de 24 horas. En el estudio cooperativo de AIT carotídeo, la duración promedio

del déficit fue de 14 minutos y en el sistema vertebrobasilar de ocho minutos.

La importancia clínica del diagnóstico de los episodios de AIT. es la posibilidad de estudiar y tratar la causa de éste fenómeno, pues el riesgo de un infarto isquémico cerebral agudo después de un ICT es del 24 al 30% en el primer mes. Los pacientes con ICT hemisférico y estenosiscarotídea mayor del 70%, tienen una posibilidad del 40% en cinco años , de presentar un infarto isquémico. En conclusión, es muy importante la evaluación y el estudio del paciente con AIT para definir un pronóstico y un tratamiento.

ESTUDIO DE PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS CON EPISODIOS DE ICT

·         Estudios básicos

Todo pacente debe ser estudiado. La evaluación de los síntomas y la historia clínica del paciente orientan hacia qué exámenes se deben solicitar; no todos los pacientes ameritan ser hospitalizados. A continuación se

enumeran los estudios de laboratorio:

1. Estudio hematológico completo, recuento de plaquetas y sedimentación.

2. Química sanguínea, incluyendo el perfil lipídico y la tolerancia a la glucosa.

3. Tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT), necesarios para una posible anticoagulación.

4. VDRL.

5. EKG.

6. TAC de cráneo simple. Se recomienda para los pacientes con síntomas hemisféricos, pues se deben descartar lesiones que simulen un ICT, como por ejemplo: tumores cerebrales, hematomas subdurales crónicos, etc. Además en ocasiones se pueden encontrar infartos isquémicos cerebrales.

7. Estudios de circulación cerebral no invasivos: Doppler tríplex, angioRMN carotídea. Es de anotar la incapacidad del doppler tríplex de diferenciar entre una estenosis severa y una obstrucción total carotídea, por lo anterior se debe complementar con la RMN carotídea (angiorresonancia).

·         Estudios complementarios

De acuerdo con los resultados obtenidos con los estudios anteriores, se recomiendan los siguientes exámenes para aclarar la etiología de la AIT:

1. Ecocardiografía transesofágica. Este procedimiento tiene una sensibilidad diagnóstica de la etiología del AIT sólo igual o menor al 3%; por lo tanto,no se recomienda como procedimiento diagnóstico en los pacientes que no tienen enfermedad cardíaca.

2. Doppler transcraneal. Da información de la circulación intracraneal, vertebrobasilar y colateral.

3. Angio RMN. Tiene el riesgo que puede dar una sobre apreciación del grado de estenosis arterial carotídeo. Por lo anterior, debe ser complementada con el doppler tríplex.

4. Angiografía cerebral. Este procedimiento sólo se debe solicitar si se piensa ofrecerle al paciente una endarterectomía carotídea.

5. Anticuerpos anticardiolipina. Sólo se recomienda en jóvenes con antecedentes de abortos a repetición y trombosis arterial o venosa.

·         Otros estudios

o    Monitoreo cardíaco ambulatorio (EKG Holter) Se recomienda en pacientes con antecedente de arritmias cardíacas: taquicardias, fibrilación auricular.

o    Estudio del estado de coagulación Niveles de proteína C y S, antitrombina III, electroforesis de proteínas, electroforesis de hemoglobina. Se recomiendan en menores de 50 años y con historia familiar de trombosis.

o    Estudios para evidenciar isquemia miocárdica (test de esfuerzo y gammagrafía de perfusión con talio). Son importantes para detectar enfermedad coronaria asintomática, pues es la enfermedad miocárdica isquémica la causa más frecuente de muerte en los pacientes con ICT.

o    RMN cerebral En la evaluación de pacientes jóvenes sin antecedente de factores de riesgo para ateroesclerosis y que presenten episodios recurrentes de ICT, que duren más de una hora, está indicada la RMN cerebral para excluir enfermedades desmielinizantes que simulan una ICT.

En conclusión, los pacientes con diagnóstico de ICT deben ser estudiados rápidamente. La evaluación debe seguir los pasos recomendados y debe ser orientada por la historia clínica y el examen físico, lo cual hace que la valoración varíe de un paciente a otro.

TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA

·         Antiplaquetarios

o     Aspirina Actúa en las plaquetas inhibiendo la ciclooxigenasa. El ASA reduce el riesgo de infarto cerebral isquémico o la muerte de los pacientes en un 31%. La dosis que se recomienda es de 325 mg diarios, pues con ella hay menor riesgo de sangrado intestinal (menor del 3%).

o    Ticlopidina Se demostró su eficacia en el estudio denominado TIASS. Se redujo la aparición de infarto isquémico cerebral en un 21%. La diarrea fue el efecto colateral más frecuente (12.5%), seguido por neutropenia (2.4%), por lo cual se recomiendan controles hematológicos cada 15 días en los tres primeros meses. La dosis utilizada es de 250 mg cada 12 horas. Se utiliza en los pacientes que tienen alergia al ASA o que continúan sintomáticos enésta.

·         Anticoagulación La warfarina no es el tratamiento de rutina en los pacientes con AIT. Se recomienda en los pacientes que continúan con los síntomas y que reciben antiplaquetarios a dosis óptimas. La anticoagulación está recomendada en pacientes con AIT y que tienen un mayor riesgo de embolismo cardíaco (fibrilación auricular, estenosis mitral, prótesis valvulares, trombos ventriculares y cardiomiopatía dilatada).

·         Tratamiento quirúrgico

o    Endarterectomía se recomienda en pacientes con estenosis mayores del 70%, sintomáticos y que sean buenos candidatos.

·          Recomendaciones generales para el manejo de los factores de riesgo de ICT

1. Controlar la hipertensión arterial para mantener la presión sistólica inferior a 140 mm Hg y la diastólica inferior 90 mm Hg.

2. Suprimir el cigarrillo.

3. Tratamiento adecuado de la enfermedad coronaria, arritmias cardíacas, falla cardíaca ongestiva, enfermedad valvular.

4. Eliminar el consumo de alcohol.

5. Suprimir el uso de anticonceptivos .

6. Control de la hiperlipidemia.

7. Recomendar actividad física, según tolerancia.

8. No se recomienda retirar los estrógenos en la posmenopausia.